[صفحه اصلي ]     [ English ]
zanjan
   
:: | معاون ورزشی | | معاون ورزشي بانوان | | معاون توسعه منابع و سرمايه انساني | | معاون عمرانی | ::
:: صدور کارت بیمه ::
کد رهگيرى اين فرم: P17-F28-U0-N3320
شما در حال تكميل فرم آزمون چندگزينه‌اي با عنوان صدور کارت بیمه هستيد. لطفا در انتخاب پاسخ‌ها دقت نماييد.          
[ چاپ فرم ]

متقاضی گرامی:

لطفا برای صدور کارت بیمه خود مبلغ 30000 ریال به شماره حساب سیبای ملی 0102440244002 به نام هیئت پزشکی ورزشی وایز نموده سپس فرم زیر را بطور صحیح تکمیل نمایید.


موارد الزامي با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.

:: مشخصات عمومی
1 نام و نام خانوادگی *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 100 كاراكتر
2 تاریخ تولد *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 100 كاراكتر
3 کد ملی *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 10 كاراكتر
4 رشته ورزشی *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 100 كاراكتر
5 نام فدارسیون *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 100 كاراكتر
6 نام باشگاه *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 100 كاراكتر
7 استان *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 100 كاراكتر
8 شهرستان *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 100 كاراكتر
9 تصویر 4*3 *
انتخاب فايل
پسوندهاي قابل قبول : doc,pdf,rtf,xls,ppt,jpg,gif,png - حداكثر حجم قابل قبول : 103 كيلو بايت
10 نام بانک *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 50 كاراكتر
:: ثبت فیش پرداختی
11 مبلغ واریز شده به ریال *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 50 كاراكتر
12 شماره فیش *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 30 كاراكتر
13 نام بانک *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 50 كاراكتر
14 کد و نام شعبه *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 50 كاراكتر
15 شهر *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 10 كاراكتر
16 تاریخ واریز *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 10 كاراكتر
17 پرداخت کننده *
پاسخ را در كادر وارد كنيد:
- حداكثر تعداد كاراكترها : 50 كاراكتر
     


zanjan
آدرس: بزرگراه 22 بهمن . مجموعه ورزشی انقلاب . اداره کل تربیت بدنی استان زنجان Email: info@znsport.ir